Nombre ..................................................................................................................
Apellidos ...............................................................................................................
Domicilio ....................................................................................................................
Población .............................................. Cod. Postal ............................
Fecha Nacimiento ................................... D.N.I .......................................
Teléfono ..................................... E-mail ..............................................
Club-Sociedad ................................................ Federado SI NO
Adjuntar justificante de ingreso en las cuentas:
Cajarioja - 2037-0070-72-0113652135
Ibercaja - 2085-5689-13-0300058585
CAJA NAVARRA 2054 0371 06 9158075426
Enviar a : * A.D.Sandalio c/ Duquesa de la Victoria 39 - 26003
Logroño ( La Rioja )
• Fax : 941 242414
• E-mail: sandalio@bicicletasjosemari.es
Los ciclistas federados deberán incluir también fotocopia de su licencia